Sila isikan borang permohonan ini dengan JELAS dan LENGKAP. Permohonan yang tidak jelas atau tidak lengkap dan mengandungi maklumat palsu akan DITOLAK.
*
Setiap salinan dokumen hendaklah disahkan oleh PENGARAH SYARIKAT atau DOKTOR YANG DIPERAKUI. Format jpg, png dan pdf sahaja yang dibenarkan
[Subperaturan 3(4)] Akta Kemudahan dan Perkhidmatan Jagaan Kesihatan Swasta 1998
Perakuan Amalan Tahunan (APC)
Senarai harga perkhidmatan dan kos bayaran perubatan
Akaun pengguna ini merupakan individu yang bertanggungjawab bagi klinik / syarikat / premis